Door hersenletsel kon Richard jarenlang niet bewegen en spreken. Maar na het innemen van een slaappil was hij plots enkele uren klaarwakker. Het opzienbare effect vormde de aanleiding voor nieuw hersenonderzoek. En dat leidde tot een behandeling waarmee de toestand van Richard nu permanent verbeterd is.
29 jaar was Richard, toen hij zich verslikte in een stuk vlees. Hij overleefde het, maar door zuurstofgebrek liepen zijn hersenen ernstige schade op. Hij kon niet meer uit zichzelf praten of bewegen. Artsen gaven hem het label ‘subcomateus’: een zeer lage staat van bewustzijn, maar één stap verwijderd van een coma. Richard werd in een verpleeghuis geplaatst en het onderzoek naar zijn hersenen werd gestaakt. De situatie leek uitzichtloos.
Twee jaar later, in 2012, veranderde dat volledig. Willemijn van Erp, arts-onderzoeker aan het Radboud UMC en de Universiteit van Luik, werd behandelend arts van Richard. Ze is gespecialiseerd in complexe neurologische stoornissen en onderwierp Richard aan nieuwe onderzoeken. ‘Het was me snel duidelijk dat dat label subcomateus niet klopte’, zegt ze. ‘Als ik hem een duidelijke aanwijzing gaf, kon Richard mij gewoon een hand geven. Zijn bewustzijn was intact. Alleen deed hij er niets mee.’
‘De mooiste dingen ontdek je door er niet specifiek naar te zoeken’
Medisch bioloog Yvette van Kooyk wil het immuunsysteem leren kankercellen aan te vallen door hun suikerjas-vermomming weg te knippen.
Daarmee heeft Richard geen bewustzijnsstoornis, maar een stoornis van de wil. ‘Dat klinkt alsof hij er geen zin in heeft, maar het gaat om motivatie in neurologische zin’, zegt Van Erp.
Slaappil
Deze toestand staat bekend als akinetisch mutisme. Een zeldzame en ernstige aandoening, maar Van Erp kende wel een middel dat er mogelijk bij kon helpen: de slaappil zolpidem. Door andere artsen was weleens beschreven dat patiënten na inname van die slaappil bepaalde opdrachten iets beter gingen uitvoeren, zoals voordoen hoe je een tandenborstel gebruikt. Van Erp stelde dus aan de familie voor om Richard wat van het slaapmiddel te geven. ‘Het voordeel ervan is dat er vrijwel geen risico’s aan kleven. Werkt het niet, dan valt de patiënt gewoon in slaap.’
Maar Richard viel allesbehalve in slaap. Het middel overtrof alle verwachtingen. Van Erp: ‘Ik werd opgebeld terwijl ik op de fiets zat naar een patiënt in een ander verpleeghuis. Toen had ik opeens Richard aan de telefoon. De patiënt met wie ik nooit een woord had kunnen wisselen. Dat was ongelooflijk.’
Richard bleek bovendien met een beetje hulp ook weer te kunnen lopen. ‘Andere patiënten in het verpleeghuis zagen hem plots door de woonkamer lopen. Iedereen was heel blij en ontroerd’, vertelt Van Erp. ‘Hij heeft heel mooie momenten met zijn familie beleefd.’
De vreugde was echter van korte duur. Een paar uur na de inname van de zolpidem verviel Richard weer in zijn onbeweeglijke staat. Bovendien werd het effect van het slaapmiddel de weken erna steeds minder en steeds kortdurender, totdat het helemaal niks meer deed. De dosis verhogen hielp niet; daardoor werd hij juist slaperig. ‘Dat verminderde effect was heel treurig, maar we waren er wel op voorbereid’, zegt Van Erp. ‘We hebben uiteindelijk besloten Richard alleen zolpidem te geven bij bijzondere gelegenheden; bijvoorbeeld als er familie op bezoek komt.’
Hersenscans
Na het opzienbarende resultaat ging Van Erp op zoek naar andere wetenschappers die het belang van haar ontdekking inzagen. Zo kwam ze in contact met een groep hersenonderzoekers aan het Amsterdam UMC, onder wie Hisse Arnts. ‘We wilden graag onderzoek doen naar Richard, met name om te achterhalen waardoor een slaapmiddel op hem zo’n paradoxaal effect heeft’, vertelt hij.
De onderzoekers haalden Richard naar het ziekenhuis om zijn hersenactiviteit te meten. ‘Hij had meer dan een maand geen zolpidem gehad en was dus heel erg in een off-state’, zegt Arnts. ‘We hebben toen een halfuur de elektrische activiteit in zijn hersenen gemeten. Vervolgens gaven we hem het slaapmiddel. Na een halfuur was hij heel erg wakker en begon hij te communiceren en te lopen. Toen hebben we het onderzoek herhaald. Uiteindelijk hebben we gekeken wat de verschillen tussen de hersenscans waren, en wat de verschillen waren met de hersenactiviteit van gezonde mensen.’
Van tevoren verwachtten de onderzoekers dat ze bij de eerste scans een zeer lage hersenactiviteit zouden aantreffen. Van buiten was bij Richard immers weinig beweging te zien. Maar het tegenovergestelde was waar. ‘In de off-state was de hersenactiviteit juist heel hoog. Na het innemen van de zolpidem nam die af tot een normaler niveau’, zegt Arnts.
Het is nog onduidelijk hoe zolpidem het precies voor elkaar krijgt de hersenactiviteit voldoende te dempen. Bij vergelijkbare medicijnen zie je dit effect gek genoeg niet. Doordat het mechanisme nog niet is begrepen, is een medicijn dat permanente verbetering biedt helaas nog ver weg.
Diepe hersenstimulatie
Gelukkig is er ook een andere manier om een teveel aan hersenactiviteit te onderdrukken: diepe hersenstimulatie. Daarbij worden twee kleine elektroden in de hersenen ingebracht. Die elektroden zijn verbonden met een pacemaker, zodat je ze stroom kunt laten afgeven. Zo kun je de elektrische activiteit in een specifiek hersengebied veranderen, en mogelijk ook blijvend verminderen. Deze techniek wordt met name al toegepast bij mensen met de ziekte van Parkinson. ‘Het is een operatie die we in het AmsterdamUMC al regelmatig uitvoeren met ons neurochirurgisch team’, zegt Arnts.
‘Bij Richard zijn we een paar maanden geleden begonnen met diepe hersenstimulatie. Dat heeft best spectaculaire resultaten opgeleverd’, vervolgt hij. ‘Hij heeft de zolpidem inmiddels niet meer nodig. Hij kan met een rollator lopen en zelfstandig eten. Alleen spreken blijft moeilijk – hooguit een paar woordjes. Maar al met al zit hij nu wel op een ander niveau van functioneren.’
Arnts benadrukt daarbij wel dat de effecten van de diepe hersenstimulatie nog verder moeten worden onderzocht. ‘We gaan nog meer scans maken, en regelmatig langs bij het verpleeghuis. Dan sturen we de pacemaker met een afstandsbediening aan, en kijken we wat er gebeurt als we bijvoorbeeld de activiteit in andere hersengebieden afremmen’, zegt hij. ‘Bij Richard zien we vrij positieve effecten, maar uiteindelijk is de vertaling naar grote groepen patiënten het belangrijkst. We weten nog niet of deze specifieke vorm van overactiviteit ook bij anderen te zien is.’
Vergeten patiënten
Van Erp verwacht wel dat dit resultaat ook andere patiënten kan helpen. ‘Dit onderzoek laat zien dat het in ieder geval soms voorkomt dat een patiënt met hersenletsel niet te weinig, maar juist te veel hersenactiviteit heeft. Dat is een heel hoopgevende bevinding, want iets afremmen is meestal makkelijker dan iets opbouwen wat er niet is’, zegt ze. ‘En je kunt relatief eenvoudig van tevoren kijken of er sprake is van overactiviteit. Daarvoor hoef je de patiënt alleen maar een beetje zolpidem te geven, en te kijken of die daarvan opknapt.’
Het doel van Van Erp en Arnts is nu dan ook om meer patiënten zoals Richard te vinden. Het helpt daarbij dat de publicatie van deze casus veel aandacht kreeg in de media. ‘Zolpidem wordt al regelmatig toegediend in gespecialiseerde revalidatiecentra en verpleeghuizen. Er zijn nu dokters die melden dat ze dit effect ook hebben gezien’, zegt Van Erp.
En die aandacht komt geen moment te vroeg. ‘Deze patiënten worden vaak een beetje vergeten’, zegt Van Erp. ‘Gewoonlijk komen patiënten zoals Richard niet meer op de polikliniek. Als ze eenmaal in het verpleeghuis wonen, eindigt het vervolgonderzoek, zeker als het om iemand gaat die wilsonbekwaam is geworden. Terwijl je nu ziet dat het wel degelijk de moeite waard is om met een wetenschappelijke blik naar dit soort patiënten te blijven kijken.’
Valse wanhoop
De laatste twee jaar is er volgens Van Erp wel verbetering zichtbaar; na ontslag uit het ziekenhuis is er nu gespecialiseerde zorg, centraal geregeld en beter gelinkt aan de wetenschap. ‘Dit is het moment om deze patiënten verder te bestuderen’, zegt ze. Arnts sluit zich daarbij aan. ‘We moeten toewerken naar meer gestandaardiseerde zorg voor deze groep, onder andere door regelmatiger hersenscans te maken’, zegt hij.
Maar voorlopig is Richard nog een uitzonderlijk geval: een ogenschijnlijk subcomateuze patiënt in een verpleeghuis, die dankzij een slaapmiddel, hersenscans en diepe hersenstimulatie weer kan lopen, eten en een beetje praten.
‘Het was uniek om op deze manier naar één patiënt te kijken’, zegt Arnts. Met dank aan zijn familieleden, stelt Van Erp. ‘Het is heel bijzonder dat we Richard mochten onderzoeken en filmen en dat die beelden nu kunnen worden gedeeld, zodat anderen er beter van worden’, zegt ze.
Het onderzoek biedt wellicht hoop voor andere patiënten – al kan er ook sprake zijn van valse hoop. ‘Daar moet je altijd voor oppassen’, zegt Van Erp. ‘Maar anderzijds is valse wanhoop ook niet goed. Daar krijgen familieleden van deze patiënten ontzettend veel mee te maken. Ze krijgen van artsen te horen dat ze maar alvast afscheid moeten nemen. Woorden als ‘kasplantje’ worden gebruikt. Zowel die valse wanhoop als valse hoop komt voort uit dat dokters bij mensen met ernstig hersenletsel erg moeilijk kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren. Artsen en wetenschappers moeten daarom vooral eerlijk zeggen dat we heel veel dingen nog niet goed begrijpen.’